重庆煤矿安全监察局渝中监察分局关于重庆市南川区南平煤矿有限公司“11.1”运输事故调查报告的批复
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关法律、行政法规的规定，现将重庆市南川区南平煤矿有限公司“11·1”运输事故调查组提交的《重庆市南川区南平煤矿有限公司“11·1”运输事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）批复如下。
一、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》的有关规定。
三、同意《事故调查报告》对事故责任的认定以及对事故责任者的处理解决的建议。请各有关机关和单位按照法律、行政法规等有关法律法规的权限和程序，对负有事故责任的单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的人员进行党纪处分、行政处分。
四、同意《事故调查报告》提出的事故防范和整改措施。请事故发生单位及各相关的单位严格落实《事故调查报告》提出的事故防范和整改措施，及时消除事故隐患，举一反三，防止事故再次发生。
2019年11月1日22时28分，重庆市南川区南平煤矿有限公司（以下简称南平煤矿）井下E5132采煤工作面发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律、行政法规，成立了重庆市南川区南平煤矿有限公司“11·1”运输事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由重庆煤矿安全监察局渝中监察分局依法牵头组织，南川区人民政府、南川区监察委、应急管理局、煤管局、公安局、总工会派人参加，并邀请南川区人民检察院派人参加。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘察井下事故现场，调查询问有关人员，收集查阅相关图纸、资料，并召开事故调查分析会，查明了事故矿井基本情况、事故发生的经过和救援情况、事故发生的原因、人员受伤或死亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，提出了事故防范和整改措施。
重庆市南川区南平煤矿有限公司始建于1956年，为县属国有煤矿，2002年改制为民营煤矿，现隶属于重庆市博赛矿业（集团）有限公司，矿井设计和核定生产能力均为30万吨/年。2018年生产原煤22.3万吨，2019年1～10月生产原煤14万吨，现有职工530人，其中从事井下生产作业413人。事故发生时，矿井证照齐全、合法、有效，为独立法人单位，法定代表人为周长路。
1.人员配备情况。南平煤矿配备了矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等矿级领导及通防、采掘、地测、生产、安全等5个副总工程师，配备了科、队负责人和其他有关安全管理人员，均经过培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.机构设置情况。南平煤矿设置了安监科、生技科、地测科、通防科、机电科、调度室、采煤一队、采煤二队、掘进队、运输队、机电队、通风队、防突队、救护队、综合办等15个部门，分别明确了相应的职责。
3.制度职责制定情况。南平煤矿按规定制定有安全生产管理制度、岗位责任制等。
4.煤矿安全培训情况。南平煤矿按规定开展了全员培训、新工人培训和每年不少于20学时再培训。特种作业人员持证上岗情况为井下电工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破员15人，监测监控工10人，防突工23人，提升机司机47人，瓦斯检查工20人，采煤机司机（掘进机司机）12人，安全检查工30人。
事故地点位于东三采区E5132采煤工作面。工作面下标高为+235m、上标高为+300m，设计走向长530m（发生意外事故时已推进310m），倾斜长度122m，采高2m。工作面采用走向长壁式采煤法，炮采工作面，采用单体液压支柱配合绞接顶梁支护顶板，全部垮落法管理采空区，工作面采用刮板输送机运煤，运输巷采用皮带运输机连续运输至东三区溜煤上山上口，通过溜煤上山自溜到东三区煤仓。刮板输送机型号为SGZ630/264，其刮板机中部槽外宽为630mm，中部槽内宽为588mm，中部槽上口宽为450mm。
2019年4月，因地质条件发生明显的变化，矿井制定了《E5132采面遇顶板破碎带的回采安全技术措施》，将采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作业制，早班回柱，中班回采，其工艺为：放炮落煤、挂梁、攉煤、打临时支柱、移溜和永久支护。工作面采煤方式改变后，采煤机位于工作面中上部，距刮板输送机机尾23m，断电未运行，只运行刮板输送机。刮板输送机由专人负责开、停，每间隔14m左右设有信号按钮，共设有7个信号按钮。
事故发生后，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局、南川区煤管局对事故现场进行了勘察，形成现场勘察报告。
2019年11月1日14时，南平煤矿采煤二队跟班干部吴华中主持召开中班班前会，当班共38人出勤。班前会强调了安全需要注意的几点、开工安全确认需要注意的几点。班长陈昌全对具体工作进行了安排分工，当班主要工作为E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支护顶板、移刮板输送机、清理浮煤。其中，由刘大军（死者）、杨富洪、陈联平、王道林4人负责清理浮煤工作。
15时40分左右，班长陈昌全、跟班队干吴华中先后进入工作面检查了作业现场安全状况。刘大军负责清理采煤机上部20m范围内的浮煤，到达工作面后，先清理了人行侧的浮煤。
约22时，陈昌全安排刘大军清理刮板输送机与煤壁间的浮煤，刘大军通过刮板输送机信号向刮板输送机司机发出了停止运行信号，在跨越刮板输送机后，人行侧的作业人员发出了启动刮板输送机运行信号，刮板输送机恢复运行。
22时20分左右，在采煤机附近人行侧作业的陈昌全听到刘大军呼救声，看到刘大军摔倒在运行的刮板输送机上面，迅速跑到附近的刮板输送机信号处发出了停止运行信号，然后向上去查看刘大军情况。
陈昌全跑到采煤机上端头处，发现刘大军呈坐姿卡在刮板输送机与采煤机电机之间的空隙中，安全帽已被挤压破损，询问刘大军情况，听刘大军说“糟了，腿杆疼”，于是呼叫附近作业人员共同救援，王承红和冯再惜闻声赶到，一起将刘大军救出并抬到人行侧，陈昌全、王承红、杨文德、许元木等人将刘大军运至E5132风巷，然后由任治华组织赵华明、王承红、杨文德用矿车将刘大军推到+300m东大巷位于9#石门处，机车司机苏朝海和跟车工杭家明到9#石门用机车将刘大军运到+300m下车场，由运输队曾小强通过绞车将刘大军提到+495m水平，由曾小强开机车将刘大军运到+495m下车场，最后由绞车司机曾小强通过一级提升斜井将刘大军提到地面，于11月2日0时20分将刘大军运送出井，已经提前到达的救护车将伤者刘大军送往重庆宏仁一医院抢救。
11月1日22时28分，南平煤矿地面调度室接到井下事故报告；南平煤矿按规定向南川区煤管局进行了电话报告，南川区煤管局向重庆煤矿安全监察局渝中监察分局进行了电话报告。渝中分局按规定向重庆煤监局进行了报告。
经调查，事故造成1人死亡。死者刘大军，男，42岁，攉煤工，工龄1年，经矿全员安全培训考核合格。事故发生后，南平煤矿按规定与死者家属通过协商达成赔偿协议，由煤矿一次性赔偿家属丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性人道主义抚慰金共计119.9156万元。
当班采煤工作面攉煤工刘大军安全意识淡薄，违反采煤工作面作业规程和安全技术措施的规定，违章跨越正在运行的刮板输送机，在跨越时不慎摔倒，被刮板输送机拖行至采煤机电机处受撞击和挤压而受伤致死。
1.现场安全管理不到位。矿井现场相关安全管理人员未认真履行岗位安全管理责任，未及时有效地发现和制止工人的违章行为，未认真督促现场职工落实安全规章制度和操作规程。
2.安全监督检查不到位。矿井现场安全监督检查不到位，采煤二队中班长期无安全检查工监督检查现场安全，事故当班矿级带班领导未认真督促现场管理人员履行隐患排查和反“三违”职责。
3.安全教育培训不到位，作业人员安全意识差。现场作业人员、现场管理有关人员均知晓矿井关于跨越刮板输送机的相关规定，但现场任旧存在跨越运行中的刮板输送机的习惯性违章行为。
1.未如实记录安全生产培训情况。煤矿提供的刘大军入职培训资料记录中显示，在2018年9月14日由陈万勇负责8时至12时15分共4学时的安全培训。查阅2018年9月下井记录，陈万勇在2018年9月14日8时30分至11时在井下作业。
2.刮板输送机未按规定安设通讯装置。经现场勘察发现，E5132采煤工作面刮板输送机未按《煤矿安全规程》规定安设通讯装置。
对以上在事故调查过程中发现的煤矿安全生产违法违反相关规定的行为，建议由渝中监察分局依法立案调查，并依法实施行政处罚。
1.刘大军，男，42岁，攉煤工，事故当班负责清理浮煤。违反采煤工作面作业规程和安全技术措施的规定，违章跨越正在运行的刮板输送机，在跨越时不慎摔倒，被刮板输送机拖行至采煤机电机处受撞击和挤压而受伤致死。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.陈昌全，男，41岁，采煤二队当班班长。未认真履行矿制定的班长岗位安全生产责任制，未认真督促本班组职工落实安全生产规章制度和操作规程，现场安全监督检查不到位，未及时有效地发现和制止工人的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）。
3.许云木，男，50岁，采煤二队跟班队干。未认真履行岗位安全管理责任，未认真督促现场职工落实安全规章制度和操作规程，现场安全监督检查不到位，未及时有效地发现和制止工人的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）。
4.吴华中，男，53岁，党员，采煤二队跟班队干。未认真履行岗位安全管理责任，未认真督促现场职工落实安全规章制度和操作规程，现场安全监督检查不到位，未及时有效地发现和制止工人的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
5.任治华，男，48岁，采煤二队队长，负责全队安全生产管理工作。未认真履行岗位安全管理责任，组织本队职工安全教育和培训不到位，未及时排查本队作业现场事故隐患，督促现场跟班干部、班组长落实现场安全生产责任不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项，第四十三条第一款的规定，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币肆仟元整（￥4,000.00）。
6.秦阳，男，33岁，党员，安全副总工程师兼安全科科长，负责协助安全副矿长开展安全督查和协助总工程师开展技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，开展现场安全督查不力，未及时排查生产安全事故隐患，未及时有效地发现和制止现场工人违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币肆仟元整（￥4,000.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
7.陈小洪，男，49岁，党员，安全副矿长，负责协助矿长开展安全生产、安全监督检查和职工教育培训工作。未认真履行安全生产管理职责，组织职工安全生产教育和培训不力，现场监督检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未及时有效地发现和纠正现场工人习惯性违章行为，对采煤二队中班长期无安全检查工监督检查现场安全问题失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币伍仟元整（￥5,000.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
8.杨彬，男，46岁，党员，机电副矿长，负责协助矿长分管机电、提升、运输和环保工作，排查机电、运输安全风险隐患。未认真履行安全生产管理职责，现场安全监督检查不到位，未及时排查采煤工作面运输安全风险隐患，未及时有效地发现和纠正现场工人习惯性违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币伍仟元整（￥5,000.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
9.翟得枪，男，33岁，党员，生产副矿长，负责协助矿长分管采掘工作，分管采煤一队、采煤二队和掘进队，事故当班带班下井矿领导。未认真履行安全生产管理职责，现场安全监督检查不到位，未及时排查采煤工作面事故隐患，未及时有效地发现和纠正现场工人习惯性违章行为；未认真履行煤矿领导带班下井职责，未加强对采煤工作面的检查巡视，及时制止违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项，《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第（一）项、第（二）项的规定，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处罚款人民币陆仟元整（￥6,000.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
10.周长路，男，51岁，党员，矿长，南平煤矿法定代表人，矿井安全生产第一责任者，全面负责矿井安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，矿井安全管理不力，落实本单位安全责任制不到位；未认真督促、检查矿井安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对职工安全教育和培训不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，对事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处2018年收入（￥118,600.00）30%的罚款，计人民币叁万伍仟伍佰捌拾元整（￥35,580.00）；依据《中国纪律处分条例》第三十三条第二款的规定，建议由有权限的党组织依规定给予其党纪处分或者组织处理。
2019年11月1日，南平煤矿E5132采煤工作面发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失130万元。矿井落实企业安全生产责任制不力，安全管理不到位，未认真教育和督促从业人员严格执行本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，事故隐患排查治理不到位，主要负责人和有关安全管理人员未严格履行安全生产管理职责，现场安全监督和检查不力，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款人民币肆拾玖万元整（￥490,000.00）；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议暂扣煤矿安全生产许可证。
（一）严格落实企业安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，配备具备安全管理能力、认真负责、管理严格的安全管理人员，切实增强防范各类生产安全事故的意识和能力，强化各个现场作业环节、设施、人的不安全行为的风险点的分析研判，逐一研究制定和落实针对性的管理制度和防范措施。严格督促各级安全管理人员和作业人员认真履行岗位工作职责，实施严格的安全监督和考核，落实全员安全生产责任制，确保安全生产。
（二）加强现场安全管理和督促检查，狠反“三违”行为。加强各级安全管理人员的责任心教育，强化在现场作业过程中易发“三违”环节及周末等时间节点上查处“三违”的力度，切实解决熟视无睹、麻木不仁思想问题，坚决查处和纠正违章作业、冒险蛮干、习惯性“三违”行为。要强化关键环节手指口述和安全确认制度的落实，有效实施“三违”责任倒查、管理人员和班组人员连坐措施，实施安全绩效考核机制。对重点工作和要害地点，要有专门的安全管理人员现场盯守，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。
（三）加强职工安全教育和培训，强化职工安全意识。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度，遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定，提高从业人员安全意识、业务素质、操作技能和风险辨识能力，提升职工安全操作技能和自我保护能力，坚决纠正现场作业侥幸麻痹、图简单省事、“偷工捡懒”的思想和行为。加强现场作业人员自主保安和互助保安意识教育，落实相互提醒和监督措施。
（四）认真开展事故警示教育，深刻吸取事故教训。要清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，深刻吸取事故教训，全面深入分析事故暴露出矿井在管理制度、安全管理、技术管理、现场监督、教育培训等方面存在的问题，进一步规范安全管理体系，采取切实可行的措施，强化监督，狠抓落实，不断夯实煤矿安全基础。
事故调查取证材料有现场勘察报告、调查取证笔录、有关的资料等，已移交负责组织事故调查的重庆煤矿安全监察局渝中监察分局归档保存。